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大病保障已經(jīng)成為醫(yī)保工作面臨的一個突出難題。正是基于此，經(jīng)過一年多的考察和醞釀，2011年7月，通過公開招標(biāo)的方式，太倉市人社局與人保健康江蘇分公司簽訂了“大病再保險”項目，基本醫(yī)保參保人員在不需要多花一分錢的情況下，對于患大病時產(chǎn)生的大額自付醫(yī)療費用，無論是醫(yī)保政策內(nèi)的個人自付費用，還是醫(yī)保政策外的自費費用，都可以得到商業(yè)保險公司的“二次補償”。

“現(xiàn)在大家都直接叫我們‘再保險’，來報銷就叫‘再保險’報銷。”人保健康江蘇分公司總經(jīng)理助理兼蘇州中心支公司總經(jīng)理梁健，指著掛在人社局窗口的“再保險”牌子說到。根據(jù)“大病再保險”試點方案，太倉市人社局在確保醫(yī)保統(tǒng)籌基金良性運作的前提下，利用統(tǒng)籌基金的結(jié)余，以城鎮(zhèn)職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人每年20元的保費標(biāo)準(zhǔn)，向人保健康一次性購買了大病補充醫(yī)療保險。

據(jù)介紹，根據(jù)補償標(biāo)準(zhǔn)，大病住院患者一年內(nèi)單次或累計超過1萬元以上的個人負擔(dān)部分為“二次補償”的“起付線”，按照53%-82%的分級累進補償標(biāo)準(zhǔn)予以補償，上不封頂。“這體現(xiàn)了‘大病費用越高，個人負擔(dān)越重，補償比例越高’的原則，以便為最需要經(jīng)濟補償?shù)膮⒈Ｈ藛T提供保障。”太倉市醫(yī)保中心主任錢瑛琦說。

對于“大病再保險”制度一年來的運行效果，陸俊相當(dāng)滿意。他介紹說，一方面，實際報銷比例明顯提高，參保人員大病得到有力保障，全年住院治療總費用超過15萬元的有207人，實際報銷比例普遍達到80%以上；另一方面，醫(yī)?；鹦?yīng)得到放大，全年全市參保人員超過53萬人，大病補充醫(yī)?；I資2168萬元，只相當(dāng)于全市醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余的3%，而惠及不同程度的大病患者2604人。

據(jù)人保健康太倉支公司經(jīng)理吳東堅介紹，為了將“大病再保險”項目的服務(wù)落到實處，該公司與太倉市醫(yī)保中心成立了聯(lián)合辦公室，派駐8名具有醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)工作人員，借助社保中心的信息數(shù)據(jù)庫，實時共享全市50多萬參保人員的就診信息。同時，在醫(yī)保中心設(shè)立了結(jié)報窗口，方便參保人員前來咨詢和報銷，并與醫(yī)保中心共同研發(fā)了結(jié)算信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了大病保險費用報銷的自動結(jié)算。此外，還打破保險行業(yè)被動“上門索賠”的慣例，針對性地實施了“主動理賠”的配套流程。

太倉市人社局局長陸俊表示，“大病再保險項目”采取“保負擔(dān)、濟重病”的方式，只要大病住院患者一年內(nèi)單次，或累計超過1萬元的個人付費部分，就可以獲得基本社保報銷之外的“二次補償”，而且上不封頂。

這次大病補充醫(yī)保的主要的做法就是，通過市場化的運作來引入商業(yè)保險公司合作。大病補充醫(yī)保基金的盤中估值為2100多萬。根據(jù)我們設(shè)定的指標(biāo)，患者住院醫(yī)療以后，在基本的醫(yī)保報銷基礎(chǔ)上，自費的部分再進行第二次的補充保險，上不封頂。那么一年下來，特別是城鄉(xiāng)居民，能夠得到較大的實惠。

太倉社保局按照職工50元、居民20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保基金的累計結(jié)余中提取，向人保健康購買大病再保險。參保人員在政策范圍之內(nèi)報銷之后，剩余部分個人支付超過1萬元的，可以通過大病再保險進行報銷。“大病再保險讓一部分困難人群得到了實惠?；踞t(yī)保如果是普惠的話，那么大病醫(yī)保就是特惠，特惠就是解決一部分困難人群的問題。”