開(kāi)心保保險(xiǎn)網(wǎng)

為了更好地普及我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，逐步解決“看病難、看病貴”等諸多問(wèn)題。上海市社保中心結(jié)合國(guó)家相關(guān)政策，開(kāi)始逐年提高上海醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例。

逐年提高職工、退休職工門(mén)診大病醫(yī)保支付分別達(dá)到85%、92%。國(guó)家公布城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策，13億參加城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合的國(guó)人今后若患大病，高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)基礎(chǔ)上，還可享受大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例不低于50%。記者從上海市醫(yī)保部門(mén)獲悉，國(guó)家新政中大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，而上海市經(jīng)過(guò)多年的制度完善，上海目前的醫(yī)保總體水平高于全國(guó)，不僅城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在最初建立時(shí)專(zhuān)門(mén)設(shè)置了門(mén)診大病醫(yī)保項(xiàng)目，之后，又出臺(tái)了綜合減負(fù)政策，使得在職職工醫(yī)保支付達(dá)到85%，退休職工醫(yī)保支付達(dá)到92%，而在居民醫(yī)保、新農(nóng)合方面有一系列政策，為高額醫(yī)療費(fèi)用患者減負(fù)。

門(mén)診大病范圍包括：惡性腫瘤、尿毒癥等

據(jù)介紹，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員門(mén)診大病范圍包括惡性腫瘤化學(xué)治療（含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關(guān)檢查；重癥尿毒癥血透、腹透治療及腎移植后的抗排異治療；精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病的治療。

職工進(jìn)行門(mén)診大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付85%，其余部分由其個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。職工在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，以及門(mén)診大病和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額（28萬(wàn)元）以上的部分，由附加基金支付80％，其余部分由職工自負(fù)。

退休人員進(jìn)行門(mén)診大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付92%。退休人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，以及門(mén)診大病和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額（28萬(wàn)元）以上的部分，由附加基金支付80％，其余部分由退休職工自負(fù)。

上海醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例按照人群分類(lèi)

在居民醫(yī)保方面，目前上海市居民醫(yī)保門(mén)急診支付比例，起付線(xiàn)以上部分，按一、二、三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例分別為65%、55%、50%；住院按不同人群，起付線(xiàn)以上部分費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例從55%至85%，總體支付水平為70%。并且居民醫(yī)保不設(shè)統(tǒng)籌基金最高支付限額。對(duì)生活困難人群由政府給予一定補(bǔ)貼。

根據(jù)《上海市人民政府關(guān)于做好2012年上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》，2012年居民醫(yī)保的住院醫(yī)療待遇調(diào)整為“70周歲以上人員，基金支付比例從70%調(diào)整為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)的，支付85％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付75％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付65％。60周歲以上、不滿(mǎn)70周歲人員，基金支付比例從60%調(diào)整為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)的，支付85％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付75％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付65％。超過(guò)18周歲、不滿(mǎn)60周歲人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒，基金支付比例從50%調(diào)整為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)的，支付75％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付65％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付55％。城鎮(zhèn)重殘無(wú)保人員，基金支付比例從70%調(diào)整為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)的，支付85％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付75％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付65％”。

上海醫(yī)療服務(wù)分級(jí)定價(jià) 按醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例分流病人。作為上海醫(yī)改方案“復(fù)旦版”的領(lǐng)銜人--復(fù)旦大學(xué)常務(wù)副校長(zhǎng)王衛(wèi)平教授昨天向記者透露，本月下旬將拿出研究報(bào)告，會(huì)同另外2家研究部門(mén)--市衛(wèi)生局、市社科院近期提供的研究報(bào)告，再一并交市發(fā)改委、衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)保等部門(mén)討論。方案初步形成后，還將廣泛聽(tīng)取市民群眾和社會(huì)各界的意見(jiàn)、建議。

據(jù)王衛(wèi)平介紹，“復(fù)旦版”研究報(bào)告，傾向于在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立大醫(yī)院間建立起密切的“縱向聯(lián)動(dòng)”，這種“分級(jí)就診，雙向轉(zhuǎn)診”的關(guān)系是相對(duì)“固定”的，目的是使得上下級(jí)醫(yī)院能夠真正相互銜接，方便市民，提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。

王衛(wèi)平表示，對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提供的服務(wù)，實(shí)行分級(jí)定價(jià)，將起到經(jīng)濟(jì)杠桿的作用，通過(guò)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例來(lái)分流病人。

要改變目前市民對(duì)家門(mén)口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不放心而舍近求遠(yuǎn)的局面，王衛(wèi)平認(rèn)為關(guān)鍵問(wèn)題在于人才。研究報(bào)告提示，上海市在加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心硬件建設(shè)的同時(shí)，還要致力于加強(qiáng)全科醫(yī)生培訓(xùn)。