大病醫(yī)療保險的參保人員大病醫(yī)保報銷范圍內的個人負擔部分,大病醫(yī)療互助補充保險將報銷75%;大病醫(yī)保報銷范圍有一點很重要,就是參保人員超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額,且符合基本醫(yī)療保險報銷范圍內的個人負擔部分,大病醫(yī)療互助補充保險將報銷75%;一個自然年度內,累計最高報銷額40萬元。
不屬于大病醫(yī)保報銷范圍的有:
根據以上情況的介紹和描述,大病醫(yī)保報銷范圍有限,對于一些突發(fā)事件和和意外情況處理不到位,但是這種情況又是客觀存在出現的,針對此種情況合眾人壽保險股份有限公司指出,應該根據個人實際經濟情況,購買適合自己的人身意外保險,有效填補大病醫(yī)保報銷范圍賠付問題。
不額外增加個人繳費負擔
據了解,當前,我國有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧和返貧。國家發(fā)改委昨日表示,開展大病保險,對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷,目的就是為了避免因病致貧、因病返貧。
大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的參保人,所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;?、新農合基金中劃出,不再額外增加群眾個人繳費負擔。
經測算,各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農民年人均純收入,可作為當地家庭災難性醫(yī)療支出的標準。當參?;颊邆€人負擔的醫(yī)療費用超過這個標準時,很可能使家庭在經濟上陷入困境。大病保險對這小部分人群個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用在基本醫(yī)保已經報銷的基礎上再次給予報銷,要求實際報銷比例不低于50%。
這里的合規(guī)醫(yī)療費用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內,但為避免浪費和過度負擔,不是基本治療所必須的項目不列入大病醫(yī)保報銷范圍。
商業(yè)機構承辦大病保險
按照文件規(guī)定,大病保險的基金來源于原有的醫(yī)?;鸬慕Y余,而且交給商業(yè)保險機構來管理,采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。
承辦大病保險的商業(yè)保險機構,必須在中國境內經營健康保險專項業(yè)務5年以上;具備完善的服務網絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務人員;能夠實現大病保險業(yè)務單獨核算等等。
具體報銷政策因地制宜
對于參保保費,意見并未做統(tǒng)一要求,只是原則性要求各地結合當地經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)保報銷水平,以及大病保險保障水平等因素,自行精細測算,科學合理確定大病保險的籌資標準。
意見明確,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生“高額醫(yī)療費用”的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。所謂“高額醫(yī)療費用”,可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當地統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由各地方政府確定。所謂"合規(guī)醫(yī)療費用",指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用,具體由地方政府確定。意見提出,各地可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。
資金來源:醫(yī)?;?新農合基金
意見要求從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金有結余的地區(qū),利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合多渠道籌資機制。
大病醫(yī)保報銷范圍根據要求,各地還將做好基本醫(yī)保、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強化政策聯動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關政策規(guī)定執(zhí)行。
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