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《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)的發(fā)布,“病來如山倒”的現(xiàn)象將有望改觀。根據(jù)《意見》,我國將在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上,對(duì)大病給予“二次報(bào)銷”。
這無疑是一個(gè)巨大的喜訊,所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出,不再額外增加個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。然而,對(duì)于習(xí)慣了由政府操辦的醫(yī)保的人們而言,城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取了政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)。人們不禁要問當(dāng)新的市場(chǎng)機(jī)制被引入,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)值得信賴嗎?
2012年8月30日,《意見》正式公布,這份關(guān)系人們切身利益的文件來自于6個(gè)部門,分別是國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì),從中足見這項(xiàng)新政的分量之重和涉及面之廣。
《意見》顯示,為了避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出,大病保險(xiǎn)將針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用予以保障,本著醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高的原則,按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。
大病保險(xiǎn)保障制度的推出恰恰彌補(bǔ)了我國醫(yī)保體系建設(shè)過程中一直存留的短板。
數(shù)據(jù)顯示,我國基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全體城鄉(xiāng)居民,截至2011年底,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三項(xiàng)醫(yī)保”的城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)超過13億人,參加率達(dá)到了95%左右。這個(gè)世界上最大的基本醫(yī)療保障安全網(wǎng),為“病有所醫(yī)”提供了制度保障。
然而,在醫(yī)保覆蓋率提高的同時(shí),也有一些深層問題逐漸浮出水面,大病就是其中之一。在原有的醫(yī)保體系中,不幸遭遇大病的患者亟須雪中送炭式的新保障作為最后的依靠。
《意見》的出臺(tái)帶來了希望,它也對(duì)大病進(jìn)行了界定:如果某種疾病的治療費(fèi)用超過了城鎮(zhèn)居民一年的平均可支配收入,或者農(nóng)村居民一年的人均純收入,便可認(rèn)定該疾病屬于大病范疇。
根據(jù)此前我國在部分統(tǒng)籌地區(qū)開展的大病保障試點(diǎn),終末期腎病(尿毒癥)、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核等被列入大病范疇。
將商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)引入醫(yī)保體系是此次《意見》的最大亮點(diǎn)。
《意見》規(guī)定,政府在制定報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例等基礎(chǔ)上,通過招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
這種方式改變了過去由政府管辦的方式,行政機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制形成對(duì)接。
引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國范圍是突破,地方的成功經(jīng)驗(yàn)正是其基礎(chǔ)。其中,“湛江模式”和“太倉模式”最為引人注目。
“湛江模式”是指廣東湛江在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)中建立合作伙伴關(guān)系。北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕分析說,湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局相當(dāng)于原保險(xiǎn)方,而保險(xiǎn)公司相當(dāng)于再保險(xiǎn)方,而前者支付給后者的保費(fèi)相當(dāng)于再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的“分保費(fèi)”,而后者依照雙方簽訂的契約負(fù)責(zé)承擔(dān)契約規(guī)定的賠付義務(wù)。
“太倉模式”是指江蘇太倉引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制,在醫(yī)療保障“普惠”的基礎(chǔ)上,探索引入商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制,開展覆蓋全民的大病再保險(xiǎn),對(duì)醫(yī)療費(fèi)用高、可能因病致貧的參保對(duì)象實(shí)行“特惠”。如果參保個(gè)人住院費(fèi)單次或年度累計(jì)超過1萬元,保險(xiǎn)公司將對(duì)1萬元以上的部分提供配套服務(wù)與管理,按照53%~82%的比例分段遞增補(bǔ)助,上不封頂。
清科研究中心的田思雨在接受中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者采訪時(shí)表示,“湛江模式”和“太倉模式”均于一定程度上為大病醫(yī)保政策在全國范圍內(nèi)的推行提供了頗具價(jià)值的借鑒作用,并且各有其優(yōu)勢(shì):“湛江模式”是以基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在管理平臺(tái)上的共享來減少有關(guān)部門的管理人員及運(yùn)營成本,提升了行政效率和服務(wù)水平的同時(shí),在醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置方面也起到了優(yōu)化作用;“太倉模式”是將基本醫(yī)保制度進(jìn)行了延伸和放大的同時(shí),大病補(bǔ)充醫(yī)保還通過公平化待遇和差異化繳費(fèi)實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民間的互助共濟(jì)。
田思雨分析說,“太倉模式”采取“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運(yùn)作、便捷服務(wù)”的方式,積極利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的人力、管理信息系統(tǒng)、權(quán)威醫(yī)療審核專家隊(duì)伍等多項(xiàng)專業(yè)化的相關(guān)資源。
田思雨認(rèn)為,在醫(yī)保覆蓋率已被大幅提高的前提之下,“太倉模式”對(duì)我國目前整體的醫(yī)療保障體系或?qū)⒕哂懈叩慕梃b價(jià)值。
國家發(fā)展改革委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn),具有諸多優(yōu)勢(shì):能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn),加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約;可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點(diǎn),間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次,增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力,提高服務(wù)水平,放大保障效應(yīng);利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制,有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。
據(jù)中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者了解,第三方商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與市場(chǎng)化運(yùn)作,是國外一種較為成功的醫(yī)保基金管理方式。美國讓保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)政府醫(yī)療保障合同;英國由政府向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)外包服務(wù);德國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金引入相互競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。
對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言,為何要參與到醫(yī)保之中呢?根據(jù)《意見》,“收支平衡、保本微利”是最重要的原則,“要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。”
在上個(gè)月保監(jiān)會(huì)召開的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)上,保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波再次強(qiáng)調(diào)“收支平衡、保本微利”,指出開展大病保險(xiǎn)盡可能提高保障水平,最大程度上讓利于民。
項(xiàng)俊波表示,大病保險(xiǎn)要引入市場(chǎng)機(jī)制,通過競(jìng)爭(zhēng)降低承辦費(fèi)用和管理成本。保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)要遵循科學(xué)定價(jià)、審慎定價(jià)原則,合理設(shè)定利潤上限,并建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金等方式對(duì)盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑,超出的利潤進(jìn)入基金池,用于提高保障水平或滾存到下年度。
讓參保民眾獲得更大益處,但也不能不調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的積極性,這個(gè)平衡點(diǎn)考驗(yàn)著大病保險(xiǎn)政策,大病保險(xiǎn)的準(zhǔn)公共產(chǎn)品性和承保機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)也存在進(jìn)一步協(xié)調(diào)的問題。劃定“保本微利”的細(xì)則也是擺在政府部門面前的一道考題。
中國人保健康是“湛江模式”中保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一方,總裁李玉泉表示,從持續(xù)健康發(fā)展的角度出發(fā),要明確維護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦和管理各類政府委托業(yè)務(wù)方面必要的、合理的利益,應(yīng)該通過制度性的設(shè)計(jì),經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)盈虧責(zé)任,提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的積極性,并最終保護(hù)被保險(xiǎn)人的利益。
北大風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任鄭偉表示,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)追求利潤無可非議,不應(yīng)該一概排斥,需要做的只是將制度、產(chǎn)品、監(jiān)管安排得當(dāng)。
“引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),引入社會(huì)利益相關(guān)方對(duì)公立醫(yī)院的管理和成本控制,即使會(huì)被賺走所謂的利潤,但這難道會(huì)比醫(yī)保資金的巨額流失更加難以接受嗎?”有學(xué)者反問。
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將首次獲得參與醫(yī)保的權(quán)力,即使是“保本微利”,也必將加入到對(duì)醫(yī)院經(jīng)營管理的監(jiān)督中。《意見》也明確提出:“與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。”
普遍認(rèn)為,要較之政府相關(guān)部門,保險(xiǎn)公司的核保部門對(duì)醫(yī)保資金的管理更為細(xì)致。保險(xiǎn)公司具有風(fēng)險(xiǎn)控制流程的專業(yè)性和對(duì)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的能力,在大病保險(xiǎn)中將加大對(duì)醫(yī)院的制約,醫(yī)院也將提高營運(yùn)管理效率,提高整體治療效果,這也被認(rèn)為是一件好事。但是,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的更多介入對(duì)醫(yī)院來說也是個(gè)新課題。
醫(yī)院首先要對(duì)患者負(fù)責(zé),提供合理、有效、高質(zhì)量的診療服務(wù),同時(shí)不同的醫(yī)生也有各自的方法和習(xí)慣,所以不同的醫(yī)院、不同的醫(yī)生不一定都會(huì)開出同樣的“藥方”。而且,如果只是為了控制診療的費(fèi)用,那么病情復(fù)雜、體質(zhì)特殊的患者將會(huì)產(chǎn)生醫(yī)院“偷工減料”的擔(dān)心,畢竟大病要比常見病麻煩得多。
中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者了解到,各地在引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的時(shí)候也留心了這一點(diǎn)。湛江市與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所簽訂的契約,并不是純粹的商業(yè)性再保險(xiǎn)合同,其中的支付范圍和責(zé)任均由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度確立。
田思雨告訴中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者,以保障為主的基本醫(yī)保與以營利為主的商業(yè)醫(yī)保在本質(zhì)上確實(shí)存在著不容忽視的差別。
第一,大病醫(yī)保需要在考慮到不同地區(qū)、各層面需求的基礎(chǔ)上,制定出合理的參保病種及相關(guān)價(jià)格。雖然此政策的執(zhí)行并非首次試水,但在全國范圍內(nèi)的實(shí)行也需時(shí)間和方法來進(jìn)行調(diào)試。由于醫(yī)?;鹗罩н\(yùn)行狀況的差異,各地在大病醫(yī)保保險(xiǎn)涉及病種、繳費(fèi)金額、報(bào)銷額度等方面也會(huì)不盡相同。屆時(shí),醫(yī)療保險(xiǎn)公司可優(yōu)先將一些較為成熟、發(fā)病率較高的成熟病種納入大病醫(yī)保,在遵循政策的前提下,因地制宜地對(duì)潛在市場(chǎng)進(jìn)行挖掘探索。
第二,以做足準(zhǔn)備為目的,相關(guān)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司需對(duì)自身各方面資質(zhì)進(jìn)行切實(shí)提高。龐大的人群基數(shù)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的人力、財(cái)力以及管理效率方面都提出了很高的要求。
第三,在全力推動(dòng)大病醫(yī)保的同時(shí),與其休戚相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)保的發(fā)展也需進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督管理。
顯然,政府、個(gè)人、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)如何更好地形成“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的關(guān)系,對(duì)于大家而言都是一場(chǎng)硬仗。
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