開(kāi)心保保險(xiǎn)網(wǎng)

為了確保廣大職工群眾病有所醫(yī)，天津開(kāi)展多層次醫(yī)保制度體系，弱勢(shì)群體參加醫(yī)保的人數(shù)擴(kuò)容的同時(shí)又制定出臺(tái)八項(xiàng)醫(yī)保新措施，形成醫(yī)保“反欺詐”長(zhǎng)效機(jī)制。

天津形成多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系

勞動(dòng)保障部門(mén)從2003年開(kāi)始，在國(guó)家規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立了“大病統(tǒng)籌”醫(yī)療保險(xiǎn)制度。同時(shí)，為解決部分參保人員因患大病、重病造成家庭生活困難的問(wèn)題，還建立起了“醫(yī)療救助”制度，由各委、辦、局和總公司組織實(shí)施，在保證這部分人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不變的同時(shí)，實(shí)施醫(yī)療救助。形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為核心，由門(mén)(急)診大額醫(yī)療補(bǔ)助、大額醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，建立起統(tǒng)賬結(jié)合、大病統(tǒng)籌和醫(yī)療救助三個(gè)保障平臺(tái)。

為切實(shí)保障廣大退休人員，特別是無(wú)力參保的國(guó)有困難企業(yè)退休人員基本醫(yī)療，本市勞動(dòng)保障部門(mén)從2003年開(kāi)始，先后出臺(tái)實(shí)施了《困難企業(yè)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》、《困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》等，將弱勢(shì)群體、各類(lèi)退休人員全部納入醫(yī)保范疇。隨著就業(yè)方式多樣化，勞動(dòng)保障部門(mén)又出臺(tái)了靈活就業(yè)人員、社會(huì)辦理退休人員、破產(chǎn)企業(yè)退休人員等城鎮(zhèn)職工以外人員的參保辦法。本市醫(yī)保參保范圍由啟動(dòng)初期的企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位職工及其退休人員，逐步擴(kuò)大到現(xiàn)在的城鎮(zhèn)從業(yè)人員。參保人員也由啟動(dòng)初期的208萬(wàn)人，擴(kuò)大到現(xiàn)在的308萬(wàn)人。

在完善醫(yī)保政策體系的同時(shí)，本市勞動(dòng)保障部門(mén)始終把多病、重病和年老參保患者作為減負(fù)的重點(diǎn)對(duì)象。先后出臺(tái)實(shí)施了降低一級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)、提高一級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷(xiāo)比例、合并特殊病住院和門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)、放寬特殊病種用藥和檢查范圍、調(diào)整門(mén)(急)診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助比例、降低60歲以上退休人員門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)等9項(xiàng)減負(fù)政策。其中，2004年出臺(tái)實(shí)施的3項(xiàng)減負(fù)政策，當(dāng)年減負(fù)額達(dá)4930萬(wàn)元，使29萬(wàn)名參保人員受益。

天津醫(yī)保要擴(kuò)容參保人數(shù)將增加五分之一

家住河西區(qū)東江道的劉大姐今年50歲，4年前從天津市服裝22廠(chǎng)下崗。下崗后，她和同事們被統(tǒng)一安排到河?xùn)|區(qū)“再就業(yè)中心”。劉大姐患有腎結(jié)石、高血壓等疾病，由于她不屬于參加醫(yī)保職工的范圍，所以醫(yī)藥費(fèi)用只能自己承擔(dān)。醫(yī)藥費(fèi)也成了她最大的一筆開(kāi)銷(xiāo)。

6月30日，劉大姐從新聞里知道，天津市就要為她這樣的職工解決醫(yī)保問(wèn)題了。她高興地給一起下崗的同事們一一打電話(huà)，把這個(gè)好消息告訴他們。

的確，這則新聞引起了很多天津人，特別是未能參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工的關(guān)注。天津市勞動(dòng)和社會(huì)保障局有關(guān)負(fù)責(zé)同志說(shuō)，自2002年天津全面實(shí)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，已有200多萬(wàn)職工參保，基本解決了職工醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)難的問(wèn)題。此次經(jīng)過(guò)多方籌備和論證，又允許自然人和困難企業(yè)職工參加醫(yī)保，預(yù)計(jì)新增醫(yī)保人數(shù)40多萬(wàn)。算起來(lái)，預(yù)計(jì)新增人數(shù)是現(xiàn)有享受醫(yī)保人數(shù)的五分之一，足見(jiàn)此次醫(yī)保“擴(kuò)容”力度之大。

此次天津市勞動(dòng)和社會(huì)保障局專(zhuān)門(mén)出臺(tái)4個(gè)文件，微調(diào)了一些醫(yī)保政策，對(duì)4類(lèi)自然人(與用人單位終止、解除勞動(dòng)合同的人員；領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿(mǎn)的人員；以非全日制、臨時(shí)性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員；自主創(chuàng)業(yè)、自謀職業(yè)的人員)和困難企業(yè)職工參加醫(yī)保作出了規(guī)定。

個(gè)人參加醫(yī)保，只要按照上一年天津職工月平均工資的6.3%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)形式可以選擇按月、按季、按半年或者按年繳納。參保個(gè)人應(yīng)該已經(jīng)參加了基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，且已繳足費(fèi)用。同時(shí)，每人每年一次性再繳納大額醫(yī)療救助費(fèi)36元。首次參加醫(yī)保的人員有一個(gè)“等待期”，繳費(fèi)180天后，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金才予支付。

市勞動(dòng)局負(fù)責(zé)人介紹，考慮目前本市困難企業(yè)的實(shí)際情況，為保障這部分職工的基本醫(yī)療權(quán)利，先解決這部分職工的大病醫(yī)療，讓企業(yè)交一部分，財(cái)政再補(bǔ)貼一部分，建立起困難企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，再逐步與全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌。

但美中不足的是，以個(gè)人名義參加醫(yī)保和困難企業(yè)職工參加醫(yī)保的，不能享受門(mén)(急)診和個(gè)人賬戶(hù)待遇，其它門(mén)診特殊病、住院以及大額醫(yī)療救助方面，與正常參保企業(yè)職工享受同等待遇。

為防范醫(yī)保“騙保”行為的發(fā)生，勞動(dòng)保障部門(mén)推出的八項(xiàng)新措施是：

一、實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信評(píng)價(jià)制度，評(píng)價(jià)結(jié)果向社會(huì)公布。對(duì)于誠(chéng)信等級(jí)高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其新開(kāi)展的診療項(xiàng)目?jī)?yōu)先納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。對(duì)于誠(chéng)信等級(jí)較差的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再簽訂服務(wù)協(xié)議，對(duì)于違反醫(yī)保規(guī)定亂開(kāi)處方的醫(yī)生，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以備案，其所開(kāi)具的處方，列為不誠(chéng)信處方，不予報(bào)銷(xiāo)。

二、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)管理，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診就醫(yī)手冊(cè)制度。參保人員在門(mén)診就醫(yī)時(shí)必須出示就醫(yī)手冊(cè)，對(duì)于不能提供的，醫(yī)生按非參?；颊邔?duì)待。規(guī)范處方管理，嚴(yán)格處方藥品用量。對(duì)違反規(guī)定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將采取問(wèn)詢(xún)、通報(bào)直至拒絕支付。

三、加強(qiáng)藥品目錄管理。為控制貴重藥品的過(guò)度使用，引導(dǎo)患者合理消費(fèi)和醫(yī)生合理用藥，按照國(guó)家規(guī)定對(duì)新目錄中的乙類(lèi)藥品設(shè)定個(gè)人自負(fù)比例，同時(shí)對(duì)單位價(jià)格較高的藥品增加醫(yī)院級(jí)別和適應(yīng)證的限定。

四、改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式，今年在有條件的三級(jí)醫(yī)院和部分二級(jí)醫(yī)院中推行總額預(yù)付、單病種付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

五、加快門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)參?；颊唛T(mén)診就醫(yī)刷卡消費(fèi)，對(duì)門(mén)診就醫(yī)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。通過(guò)技術(shù)手段遏制各種門(mén)診違規(guī)現(xiàn)象，提升醫(yī)療保險(xiǎn)整體管理水平。

六、加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查力度。重點(diǎn)是圍繞控制不合理費(fèi)用支出和惡意“騙保”現(xiàn)象，全面清理整頓和規(guī)范管理社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站點(diǎn)。

七、建立醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)舉報(bào)制度，重獎(jiǎng)舉報(bào)有功人員。

八、建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警分析和報(bào)告制度。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員就醫(yī)狀況、費(fèi)用發(fā)生情況、各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)分布狀況和費(fèi)用差異等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)提供預(yù)警信息，研究解決運(yùn)行中的問(wèn)題，保證醫(yī)保制度健康發(fā)展。