2009年,在經(jīng)歷4個多月的緊張努力之后,上海市醫(yī)療保險咨詢服務(wù)中心成功通過了CC-CMM呼叫中心能力成熟度模型應(yīng)用級(L1)認(rèn)證。如今上海市醫(yī)保中心電話已經(jīng)被市民所熟悉,它的主要功能是受理醫(yī)療保險卡的報失和個人醫(yī)療賬戶資金的電話查詢,實(shí)行24小時自助語言、人工咨詢以及用戶留言服務(wù)。對于無法即時給予答復(fù)、需要進(jìn)一步查知的問題,在3個工作日內(nèi)主動回電。
醫(yī)保服務(wù)熱線功能
醫(yī)保中心始終以“服務(wù)市民、服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)關(guān)”為使命,引導(dǎo)市民就近便利地辦理醫(yī)保事務(wù)工作,為各醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)間的信息溝通提供幫助。同時,積極做好各類來電信息的匯總、統(tǒng)計分析工作,及時向有關(guān)部門反饋,為政府部門制定和完善醫(yī)保政策提供科學(xué)依據(jù)。2007年及2009年,醫(yī)保中心獲得年度“中國最佳呼叫中心——金耳嘜大獎”。
上海市醫(yī)療保險咨詢服務(wù)中心主任周驥在認(rèn)證總結(jié)會上談到整個項(xiàng)目體會時表示:“CC-CMM呼叫中心能力成熟度模型實(shí)施和認(rèn)證是一個‘痛并快樂’的歷程,是一個探索實(shí)踐的歷程,是一個培訓(xùn)提升的歷程,是一個自我完善的歷程,也是一個重新起步的歷程。‘方法合規(guī),執(zhí)行到位’深刻揭示了‘贏在執(zhí)行’的管理理念。后階段我們將在“執(zhí)行到位”上下苦功,在實(shí)踐中找到更多的快樂和欣喜。”
CC-CMM呼叫中心能力成熟度應(yīng)用級(L1)認(rèn)證的通過將成為醫(yī)保中心標(biāo)準(zhǔn)化、國際化建設(shè)的新起點(diǎn),也為醫(yī)保中心向CC-CMM更高階的專業(yè)級(L2)認(rèn)證奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。
上海醫(yī)保聯(lián)合投訴電話開通兩年重點(diǎn)解決三類市民就醫(yī)問題
切實(shí)緩解參保人員看病就醫(yī)中反映的突出問題,上海市衛(wèi)生醫(yī)保聯(lián)合投訴電話33976100開通兩年來,共接聽來電5600余個,受理、解決具體投訴1100余件,投訴總體解決率在85%左右。目前,該聯(lián)合投訴電話重點(diǎn)受理限制門診藥費(fèi)藥量、不配備病人治療必需藥品、限制病人住院時間等參保人員看病就醫(yī)中反映的突出問題。
據(jù)市醫(yī)保部門介紹,限制門診藥費(fèi)藥量在投訴中較為集中,以慢性病患者來電為主,占到投訴受理量的八成以上。對此市醫(yī)保部門表示,目前本市醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門關(guān)于慢性病門診配藥的相關(guān)規(guī)定是:“對診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服用治療藥品的慢性病患者,市各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為其開具2-4周用量”,從未對門診藥費(fèi)有金額上的限定。
針對限制住院天數(shù)的問題,市醫(yī)保部門表示,2011年聯(lián)合投訴電話開通之際,已聯(lián)合市衛(wèi)生行政部門下發(fā)文件規(guī)范,要求各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員“因病施治、合理醫(yī)療”,使符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員能夠得到及時、有效的住院治療,嚴(yán)禁機(jī)械地限制病人住院天數(shù),辦理“假出院”或分解住院。2012年,市醫(yī)保、衛(wèi)生部門還組織聯(lián)合執(zhí)法專項(xiàng)檢查,對查實(shí)的違規(guī)行為給予了相應(yīng)的行政處理。事實(shí)上,病人住院的情況千變?nèi)f化,醫(yī)保部門不可能對參保人員的住院天數(shù)進(jìn)行限定。
至于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等配不到醫(yī)保藥品的情況,市醫(yī)保部門表示,一種情況是由于實(shí)行基本藥物制度,一些藥品不在基本藥物目錄之列,也就買不到了。對此,市衛(wèi)生、醫(yī)保部門已經(jīng)采取措施,適度擴(kuò)大了社區(qū)醫(yī)院配備藥品的范圍。還有一種情況是,醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有配備治療必需的醫(yī)保藥品,卻讓參保人員自費(fèi)購買,增加其個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。市醫(yī)保部門表示,這種做法是絕對不允許的。為此,2011年醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用管理的通知》明確規(guī)定:市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保證提供并優(yōu)先使用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品;嚴(yán)禁向參保人員開具商業(yè)發(fā)票或以各種名義要求參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的其他機(jī)構(gòu)購買藥品;上述規(guī)定對醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療器械的使用管理同樣適用;必須使用醫(yī)保范圍外的項(xiàng)目或藥品時,應(yīng)當(dāng)預(yù)先書面告知參保人員或其家屬,經(jīng)其同意并簽字確認(rèn)后方能使用。
針對參保人員看病就醫(yī)中反映的突出問題,市醫(yī)保部門表示,還將不斷完善相關(guān)投訴的受理和處置工作,切實(shí)保障參保人員合理的就醫(yī)需求;加大對定點(diǎn)醫(yī)院和執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)行為的醫(yī)保衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法力度,包括對醫(yī)療服務(wù)行為的網(wǎng)上監(jiān)控,開展醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)合專項(xiàng)檢查等;加強(qiáng)共性問題的政策調(diào)研,充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的積極性,共同努力緩解參保人員看病就醫(yī)中的突出問題。同時,醫(yī)保部門也歡迎參保人員針對就醫(yī)中遇到的問題通過投訴電話進(jìn)行舉報。
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