意外事故保險(xiǎn)理賠補(bǔ)償索賠分情況

發(fā)布者:王瀟茵|發(fā)布時(shí)間:2012-10-31 08:33:15

在如今人們的生活當(dāng)中,保險(xiǎn)已成為不可或缺的一部分。社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、各種強(qiáng)制保險(xiǎn)、責(zé)任險(xiǎn)……每個(gè)人的身上可能會(huì)有一項(xiàng)或多項(xiàng)保險(xiǎn),保證你在發(fā)生意外后不至于束手無策。那么,意外發(fā)生后,這些保險(xiǎn)是怎樣起到保障功能的?它們理賠的先后順序是怎樣的?又能否給你充分的補(bǔ)償呢?

  近日,江蘇省淮安市清浦區(qū)人民法院審結(jié)了一起人身意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛案件,經(jīng)法院審理,認(rèn)為被保險(xiǎn)人蔣某的死亡不符合保險(xiǎn)合同約定的意外傷害身故保險(xiǎn)金的給付條件,法院判決駁回了原告范某的訴訟請(qǐng)求。

  基本案情

2011123日,蔣某與江蘇省淮安市某保險(xiǎn)公司簽訂了個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)合同一份,合同約定:投保人、被保險(xiǎn)人均為蔣某,蔣某一次性交納保險(xiǎn)費(fèi)2萬元,保險(xiǎn)期間4年,基本保險(xiǎn)金額20356元;合同生效日期為2011123日;被保險(xiǎn)人因意外傷害身故,一次性交清保險(xiǎn)費(fèi)的,保險(xiǎn)公司按照基本保險(xiǎn)金額乘以3給付身故保險(xiǎn)金,合同終止;意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。當(dāng)日,蔣某一次性向保險(xiǎn)公司交納保險(xiǎn)費(fèi)2萬元。

2012129日,被保險(xiǎn)人蔣某從自家樓房下樓梯過程中,因樓梯積水結(jié)冰不慎摔倒,頭后部著地受傷,后被家人扶起送往診所治療,同日蔣某返回家中;2012213日,蔣某死亡。經(jīng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定,鑒定意見為:蔣某系頭后部外傷誘發(fā)左大腦中動(dòng)脈瘤破裂致顱內(nèi)出血死亡。頭后部外傷是動(dòng)脈瘤破裂的誘因。

蔣某父母、配偶均已死亡,蔣某與其配偶育有一女也于2006年死亡。其女與丈夫生有一子范某。范某向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng),保險(xiǎn)公司拒絕理賠。范某即向江蘇省淮安市清浦區(qū)人民法院提起訴訟,要求保險(xiǎn)公司按基本保險(xiǎn)金額的3倍給付意外身故保險(xiǎn)金。

  雙方觀點(diǎn)

原告范某認(rèn)為:依據(jù)蔣某與保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同,被保險(xiǎn)人蔣某從自家樓房下樓梯過程中,因樓梯積水結(jié)冰不慎摔倒,頭后部著地受傷,頭后部外傷是動(dòng)脈瘤破裂的誘因,應(yīng)屬于意外傷害死亡,保險(xiǎn)公司應(yīng)給付保險(xiǎn)金額3倍身故保險(xiǎn)金。

保險(xiǎn)公司辯稱:保險(xiǎn)人所承保的風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與損害結(jié)果之間應(yīng)具有因果關(guān)系,是保險(xiǎn)金給付的前提條件。本案中蔣某的死亡經(jīng)公安部門的鑒定,主要原因是左大腦中動(dòng)脈瘤破裂出血死亡,應(yīng)當(dāng)屬于疾病死亡,不屬于意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任,不享受意外傷害身故保險(xiǎn)金。

  法院裁判

法院經(jīng)審理認(rèn)為:保險(xiǎn)法中的近因是指對(duì)損害結(jié)果具有有效的、主要的原因,是直接促成損害結(jié)果的原因,在效果上具有支配力。本案中,經(jīng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定,被保險(xiǎn)人蔣某系頭后部外傷誘發(fā)左大腦中動(dòng)脈瘤破裂致顱內(nèi)出血死亡,頭后部外傷是動(dòng)脈瘤破裂的誘因??梢?,蔣某死亡的直接原因是右大腦中動(dòng)脈瘤破裂致顱內(nèi)出血,該疾病在導(dǎo)致蔣某死亡的原因中具有支配力,因此蔣某死亡應(yīng)當(dāng)屬于因疾病死亡。根據(jù)保險(xiǎn)合同約定,意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害,因疾病死亡并不符合合同約定的“意外傷害”保險(xiǎn)責(zé)任范圍,而蔣某患有左大腦中動(dòng)脈瘤疾病,因此,蔣某死亡不符合保險(xiǎn)合同約定的意外傷害身故保險(xiǎn)金的給付條件。法院判決駁回范某的訴訟請(qǐng)求。

  案例評(píng)析

近因原則是《保險(xiǎn)法》的四大基本原則之一,是確定保險(xiǎn)責(zé)任的一項(xiàng)基本準(zhǔn)則,其含義為只有在導(dǎo)致保險(xiǎn)事故的“近因”屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)時(shí),保險(xiǎn)人才應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)關(guān)系上的“近因”并非是指在時(shí)間上或空間上與損失最接近的原因,而是指造成損失的最直接、最有效、起主導(dǎo)性作用的原因。根據(jù)原因數(shù)量、原因發(fā)生時(shí)間的不同,保險(xiǎn)理賠實(shí)踐中對(duì)“近因”的認(rèn)定適用主要分為四種情形:?jiǎn)我辉蛟斐傻膿p害、多種原因同時(shí)發(fā)生造成的損害、多種原因間斷發(fā)生造成的損害以及多種原因連續(xù)發(fā)生造成的損害。本案屬于多種原因連續(xù)發(fā)生造成的損害,該種情形中“近因”的認(rèn)定上應(yīng)判定哪個(gè)原因是造成損失的最直接、最有效、起主導(dǎo)性作用的原因。本案中,經(jīng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定,被保險(xiǎn)人蔣某系頭后部外傷誘發(fā)左大腦中動(dòng)脈瘤破裂致顱內(nèi)出血死亡,根據(jù)日常生活經(jīng)驗(yàn),頭后部外傷并不會(huì)必然導(dǎo)致人左大腦中動(dòng)脈瘤破裂。因蔣某患有左大腦中動(dòng)脈瘤,頭后部外傷只是動(dòng)脈瘤破裂的誘因,而左大腦中動(dòng)脈瘤破裂在其死亡中起著最直接、最有效、主導(dǎo)性的作用,應(yīng)認(rèn)定為蔣某死亡的“近因”,該“近因”并不符合保險(xiǎn)合同約定的“意外傷害”保險(xiǎn)責(zé)任范圍,因此,保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)意外傷害險(xiǎn)的賠償責(zé)任。

意外險(xiǎn)理賠是根據(jù)近因原則進(jìn)行實(shí)施的,并不是所有意外都在賠償范圍內(nèi)。要了解意外險(xiǎn),首先要了解賠償范圍有哪些,什么是近因原則。

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