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8月30日《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(下稱(chēng)《意見(jiàn)》)頌布以后,城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)成為熱議的焦點(diǎn),雖承辦大病保險(xiǎn)的具體細(xì)節(jié)還未出臺(tái),作為大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)已經(jīng)嗅到了商機(jī),不少保險(xiǎn)公司聞風(fēng)而動(dòng),僅9月至今就有近10家公司推出重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品,商業(yè)健康險(xiǎn)多日萎靡的現(xiàn)狀有望改變。
近日記者了解到,在“大病醫(yī)保”政策細(xì)則正在調(diào)研中,不少消費(fèi)者紛紛提出疑問(wèn),這是否意味著商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)不再需要呢?有保險(xiǎn)專(zhuān)家明確表示,對(duì)于目前醫(yī)保范圍外的藥品、檢查和材料費(fèi),醫(yī)保并不能報(bào)銷(xiāo),所以重疾險(xiǎn)的保障缺口仍然很大。專(zhuān)家建議,人均需要補(bǔ)充的重大疾病保險(xiǎn)保額至少需要30萬(wàn)元,有了大病醫(yī)保后,最好再補(bǔ)充一份商業(yè)重疾險(xiǎn)。
商業(yè)重疾險(xiǎn)是屬于定額給付型,根據(jù)保單合同簽訂的保額,在疾病確診的情況下,不管其治療手段、用藥種類(lèi),都是一次性給付對(duì)應(yīng)的保額,以長(zhǎng)期繳費(fèi)為主。而醫(yī)保屬于補(bǔ)償型,根據(jù)治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償,按比例報(bào)銷(xiāo)藥品,并設(shè)有起付線和最高額度。
商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)約定保單列表范圍中的重大疾病(一般在40種左右),只要是被保險(xiǎn)人提供醫(yī)院的確診病例,就可以理賠,對(duì)于理賠金的使用完全沒(méi)有權(quán)利干涉,依照被保險(xiǎn)人的意愿使用。而基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)完全不同,覆蓋的病種非常多,給付的范圍很寬,但缺點(diǎn)是只有就醫(yī)才能得到理賠,也就是統(tǒng)籌基金,并且不能隨意使用統(tǒng)籌基金,統(tǒng)籌基金支付不包括乙類(lèi)藥品、乙類(lèi)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目先行自付部分及丙類(lèi)藥品、丙類(lèi)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目自費(fèi)部分。
根據(jù)此前六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》),以“湛江模式”、“太倉(cāng)模式”為代表的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的方式得以從政策層面確定下來(lái)。商業(yè)健康險(xiǎn)將會(huì)越來(lái)越廣泛地參與到我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)體系的建設(shè)中來(lái)。
但是,從目前來(lái)看,作為人身險(xiǎn)的重要險(xiǎn)種,在國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)上,健康險(xiǎn)長(zhǎng)期處于規(guī)模較小、賠付率較高的狀態(tài)。加上管理費(fèi)用等經(jīng)營(yíng)成本,健康險(xiǎn)基本處于微利或虧損狀態(tài)。
相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示,自2000年以來(lái),我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)復(fù)合增長(zhǎng)率為24%,略高于壽險(xiǎn)23.5%的增速。然而,我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)總體規(guī)模仍然不大,約為700億元,保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)保費(fèi)總收入中所占比例一直維持在7%左右,而在歐美發(fā)達(dá)地區(qū),健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入占總保費(fèi)收入的比例均達(dá)20%左右。
另一方面,盈利能力不佳也從另一角度映射出健康險(xiǎn)的困境。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),在經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的100多家保險(xiǎn)公司中,80%以上的公司賠付率超過(guò)80%,其中40%左右的公司賠付率超過(guò)100%,個(gè)別公司甚至高達(dá)200%,加上代理費(fèi)和管理費(fèi)用等經(jīng)營(yíng)成本,基本處于虧損狀態(tài)。我國(guó)目前有四家專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司,2011年和2010年普遍虧損。
對(duì)此,申銀萬(wàn)國(guó)分析師孫婷稱(chēng),虧損原因之一便是傳統(tǒng)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式中保險(xiǎn)人處于先天弱勢(shì)地位:保險(xiǎn)公司作為第三方付費(fèi),被保人與提供者是利益共同體,而保險(xiǎn)人不是,醫(yī)療服務(wù)的信息不對(duì)稱(chēng)性使提供者成為絕對(duì)的主導(dǎo)者。
而“湛江模式”的探索者中國(guó)人保健康總裁李玉泉認(rèn)為,健康險(xiǎn)人均保費(fèi)較低也是原因之一。健康保險(xiǎn)是以疾病發(fā)生率和醫(yī)療數(shù)據(jù)變化為基礎(chǔ)的,相對(duì)壽險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)而言,健康保險(xiǎn)的人均保費(fèi)較低,經(jīng)營(yíng)成本相對(duì)較高,個(gè)人保費(fèi)一般是500到800元,群體業(yè)務(wù)人均保費(fèi)是100元左右。
“此外,與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)相比,健康保險(xiǎn)的服務(wù)鏈條更長(zhǎng),涉及領(lǐng)域更寬闊,甚至在一定程度上已經(jīng)跳出了保險(xiǎn)領(lǐng)域,涉及醫(yī)療、養(yǎng)生等行業(yè)。”李玉泉進(jìn)一步分析,參與主體多、風(fēng)險(xiǎn)影響因素復(fù)雜,加之受?chē)?guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策和體制環(huán)境影響較大,信息不對(duì)稱(chēng),由此產(chǎn)生的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)突出,不合理賠付較高。
雖然上述問(wèn)題的解決仍面臨很多障礙,但業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,商業(yè)健康險(xiǎn)長(zhǎng)期不振的狀況有望隨著“大病保險(xiǎn)”政策的推出得到改善。
根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》,從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金,采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式,由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)國(guó)家鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
中德安聯(lián)人壽首席執(zhí)行官陳良認(rèn)為,這一政策首先是對(duì)健康保障意識(shí)的一次大范圍普及。醫(yī)保在大病保險(xiǎn)上選擇與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作,本身就是對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)管理和服務(wù)品質(zhì)的重要肯定,有利于改善大眾對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的信任感和認(rèn)知度。
除了可以提高公眾保障意識(shí),大病醫(yī)保對(duì)保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的推動(dòng)作用也是顯而易見(jiàn)的。湘財(cái)證券分析師戚海鵬指出,《指導(dǎo)意見(jiàn)》的實(shí)施將推動(dòng)保險(xiǎn)公司發(fā)展健康險(xiǎn)市場(chǎng)。
事實(shí)上,分析人士普遍認(rèn)為,保險(xiǎn)公司參與醫(yī)保將有利于突破健康險(xiǎn)發(fā)展瓶頸。安信證券日前發(fā)布報(bào)告稱(chēng),我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)未能發(fā)展起來(lái)的原因主要是沒(méi)有解決好收入端和支出端的問(wèn)題,“一方面購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)沒(méi)有稅收激勵(lì),也不能享受更低的醫(yī)療價(jià)格;另一方面保險(xiǎn)公司無(wú)法有效控制醫(yī)療開(kāi)支。”
安信證券認(rèn)為,隨著健康險(xiǎn)收入端和支出端兩方面問(wèn)題的解決,保險(xiǎn)公司既可獲得龐大客戶(hù)群的第一手資料,極大地提高客戶(hù)黏性,為銷(xiāo)售商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)造條件,又可在政府授權(quán)下監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為,逐步積累起對(duì)醫(yī)院的約束力。
除了完善產(chǎn)品設(shè)計(jì)和加快健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)創(chuàng)新外,未來(lái)保險(xiǎn)公司加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的措施,還包括通過(guò)探索保險(xiǎn)公司興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組等途徑延長(zhǎng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈。在這樣的假設(shè)下,申銀萬(wàn)國(guó)預(yù)測(cè),中性假設(shè)下,到2050年商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)參保率有望達(dá)到40%,件均保費(fèi)500/人/年,至2050年保費(fèi)規(guī)模將由現(xiàn)在的650億元提升至8000億元,復(fù)合增長(zhǎng)率將達(dá)7%左右。
這次大病醫(yī)保新政的推出,提高了個(gè)人就醫(yī)費(fèi)用的保障力度,那么個(gè)人還有必要再投保商業(yè)重疾險(xiǎn)嗎?
對(duì)此,中宏保險(xiǎn)精英部理財(cái)顧問(wèn)趙先生告訴記者,醫(yī)??梢越鉀Q基本的醫(yī)療費(fèi)用需求,但是“保而不包”,不能滿足重疾所有治療費(fèi)用的開(kāi)支。即便這次《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出將對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo),但是仍然有報(bào)銷(xiāo)比例的限制,況且一些自費(fèi)藥以及后續(xù)的護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)等都不能在社保體系內(nèi)得到賠付。而商業(yè)重疾險(xiǎn)確診即可賠付,是對(duì)社保醫(yī)療的有力補(bǔ)充。
至于多少保額合適,鑒于人均重大疾病醫(yī)療支出已超過(guò)10萬(wàn)元,所以保額至少在10萬(wàn)以上,如果經(jīng)濟(jì)能力允許,建議20萬(wàn)元以上為好。
還有一種情況,當(dāng)下,很多公司都會(huì)給員工購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),作為一項(xiàng)福利,幫助員工彌補(bǔ)社保醫(yī)療的不足。
記者在采訪中了解到,相對(duì)于個(gè)人購(gòu)買(mǎi)重大疾病保險(xiǎn)來(lái)說(shuō),團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)很受員工的歡迎。
趙先生告訴記者,公司如果給員工買(mǎi)了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),還需要考慮的事情就比較簡(jiǎn)單了,一是看補(bǔ)充的重大疾病保額是否充足,風(fēng)險(xiǎn)來(lái)臨時(shí)是否夠用?二是看如果發(fā)生重大疾病,自己是否還能勝任或承受現(xiàn)在的工作壓力?收入損失會(huì)有多大?
“實(shí)際上,很多人在得病之后因?yàn)椴幌胧ナ杖雭?lái)源,可能稍微好轉(zhuǎn)又投入緊張的工作中,結(jié)果導(dǎo)致疾病惡化。越是收入高地位高的人,收入的潛在損失越大,所以至少要為自己準(zhǔn)備5年的生活費(fèi)用作為重大疾病發(fā)生時(shí)的收入補(bǔ)償。”趙先生說(shuō)。
發(fā)改委等6部委8月30日正式公布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(下稱(chēng)《意見(jiàn)》)。保障范圍是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保(合),不包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。籌資來(lái)源于城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;鸷托罗r(nóng)合基金中,有結(jié)余的地區(qū)利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金,結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū),則在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。補(bǔ)償比例實(shí)際不低于50%,按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。
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