核心提示:大病保險新政的出臺,反應(yīng)了國家堅持城鄉(xiāng)居民大病保險工作,堅持以人為本,政府主導(dǎo),責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展力爭在我國建立完善的大病醫(yī)療保險機(jī)制,切實解決了群眾看病難問題。
記者從國務(wù)院醫(yī)改辦獲悉,國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會30日正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)?!兑庖姟分赋?,近年來,隨著全民醫(yī)保體系的初步建立,人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障,但人民群眾對大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)重反映仍較強(qiáng)烈。開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作,是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排,目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。
《意見》指出,開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作要堅持以人為本,統(tǒng)籌安排;堅持政府主導(dǎo),專業(yè)運作;堅持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展;堅持因地制宜,機(jī)制創(chuàng)新的基本原則。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)利用其專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險,發(fā)揮市場機(jī)制作用,提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。同時,強(qiáng)化社會互助共濟(jì)的意識和作用,形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。
在城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機(jī)制方面?!兑庖姟分赋?,各地可結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補(bǔ)償水平,以及大病保險保障水平等因素,科學(xué)合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。同時,從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。
在城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容方面?!兑庖姟分赋?,大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人,保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。此外,大病保險保障水平以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險補(bǔ)償政策,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。
在城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式方面?!兑庖姟分赋?,地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險,承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險,自負(fù)盈虧。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
此外,承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場信譽;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”kU業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。
針對大病保險的監(jiān)管工作,國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人說,一方面要加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。另一方面,還要強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。同時,要建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。
城鄉(xiāng)居民大病保險保障的“大病”具體指的是什么?報銷范圍是什么?國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在會上指出,文件沒有簡單地按照病種區(qū)分大病,而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對比進(jìn)行判定。大病保險報銷不再局限于政策范圍內(nèi),只要是大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費用,就將再給予報銷50%以上。
孫志剛指出,什么是“大病”,我國的制度參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義,即:一個家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(食品支出)后家庭剩余收入的40%。如果出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出,這個家庭就會因病致貧返貧。換算成國內(nèi)相應(yīng)統(tǒng)計指標(biāo),按2011年數(shù)據(jù)計算,對城鎮(zhèn)居民而言,大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入,對農(nóng)民而言,大體相當(dāng)于農(nóng)村居民年人均純收入的水平。
也就是說,當(dāng)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民當(dāng)年個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用分別達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入時,就會發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出,就可能會導(dǎo)致因病致貧返貧。此時,大病保險制度發(fā)揮作用,對城鄉(xiāng)居民的高額醫(yī)療費用進(jìn)行合理的報銷。
國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長在中國網(wǎng)訪談時提到:大病保險制度所指的大病“不是一個醫(yī)學(xué)上病種的概念”。
近日,衛(wèi)生部宣布,今年要全面推開尿毒癥等8類大病保障,在1/3左右的統(tǒng)籌地區(qū)將肺癌等12類大病納入保障和救助試點。記者了解到,這里的大病是醫(yī)學(xué)上的病種概念,保障的對象是新農(nóng)合參合農(nóng)民,不同于城鄉(xiāng)居民大病保險制度。兩個制度不沖突。
2011年,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例已達(dá)到70%左右。所有統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌基金,實際最高支付限額全國平均已分別達(dá)到13萬元、7.98萬元。那么,在70%的基礎(chǔ)上,大病保險制度還能報銷多少?
孫志剛說,大病保險的報銷比例是,大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費用,再給予實際報銷50%以上,而且,對醫(yī)療費用實行分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例也要越高。也就是說,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合先在政策范圍內(nèi)報銷約70%,剩余自付費用再由大病保險實際報銷最少50%。
對具體的籌資額度或比例,文件沒有作出具體規(guī)定。孫志剛指出,主要是考慮各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入和醫(yī)療費用水平差別很大,同時,根據(jù)1億人群樣本數(shù)測算,不同地方,做好城鄉(xiāng)居民大病保障與需要的籌資標(biāo)準(zhǔn)也有很大的差距。因此,國家層面對具體籌資標(biāo)準(zhǔn)不作統(tǒng)一規(guī)定,由各地結(jié)合實際,進(jìn)行科學(xué)測算后合理確定。
“這里需要強(qiáng)調(diào)的是,各地在測算時不能簡單化。要根據(jù)前三年至少前一年大病高額醫(yī)療費用的發(fā)生情況、基本醫(yī)保報銷的情況、大病保險的目標(biāo)水平,以及籌資能力等綜合因素,進(jìn)行精細(xì)測算,多方案對比,合理確定。”孫志剛說。
按照全國平均報銷水平,記者大致算了一筆賬。比如一個參保的城鎮(zhèn)居民,患大病共花了10萬元,假定政策范圍內(nèi)費用為8萬元,報銷了約70%,共5.6萬元。剩余4.4萬元,超過了當(dāng)年年人均可支配收入,因此至少可以再報銷50%,達(dá)到2.2萬元左右,加起來共報銷7.8萬元,參?;颊邆€人自付2.2萬元,實際報銷比例就可以達(dá)到78%。
大病用的很多藥都是非醫(yī)保目錄內(nèi)的,是否可以報銷?
孫志剛指出:“大病保險報銷不再局限于政策范圍內(nèi),而是大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費用,再給予報銷50%以上。”
也就是說,非醫(yī)保報銷目錄內(nèi)的藥品、治療項目等,只要是合規(guī)的費用,都可以報銷。但具體哪些是合規(guī)費用,《意見》作為指導(dǎo)性文件,沒有作出具體規(guī)定,主要原因是各地情況差異大。徐善長說:“這次出臺的大病保險文件,是一個原則性的指導(dǎo)文件,在許多方面沒有設(shè)定全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和比例,比如,籌資標(biāo)準(zhǔn)、合規(guī)醫(yī)療費用、高額醫(yī)療費用等的界定,都由地方政府來確定。”
對于患大病的民政救助對象,民政部副部長竇玉沛表示,做好資助參保參合工作,將重特大疾病醫(yī)療救助和大病保險有機(jī)結(jié)合,最大限度提高困難群眾醫(yī)療保障水平,加快推進(jìn)“一站式”即時結(jié)算機(jī)制建設(shè),力爭年底前覆蓋60%以上的縣(市、區(qū))。
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