大病醫(yī)保一直是社會關注的熱點，如何保障人民的利益？如果加強對商業(yè)保險的監(jiān)管？人力資源和社會保障部副部長胡曉義就相關問題做出解釋。
胡曉義說：“大病醫(yī)保雖然是商業(yè)保險公司經(jīng)辦，但是他不是一項商業(yè)保險，還是政策主導的，一項公共福利政策。” 大病醫(yī)保現(xiàn)在還屬于探索階段，隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入，醫(yī)院收費已成為全民關注的熱點，醫(yī)院名目繁多的收費中，除了眾所周知的藥品加價高之外，還可能會存在吃“醫(yī)保”的假病現(xiàn)象或其他違規(guī)操作，之所以如此，醫(yī)院缺乏有力的市場監(jiān)督是原因之一。
中國社會科學院保險與經(jīng)濟發(fā)展研究中心研究員閻建軍認為，這一新政策旨在引入管理式醫(yī)療機制(managed care)通過激勵保險機構去監(jiān)督醫(yī)院，進而有利于解決“過度醫(yī)療”的弊端，約束不合理的診療行為。這也是“強制私營健康保險”在歐美國家正在興起的原因。
對于“城鄉(xiāng)居民大病保險”的發(fā)展前景，首都經(jīng)濟貿(mào)易大學保險系副教授，農(nóng)村保險研究所副所長李文中接受記者采訪時分析指出，從人口老齡化趨勢來看，商業(yè)保險的市場前景比較廣闊，因為中國人口老齡化世界第一，但是商業(yè)醫(yī)療保險從世界范圍來看，風險控制的難度還很大，這給保險公司的經(jīng)營帶來更多挑戰(zhàn)，且政府采用招標的方式，可能對他們未來的壓力會更大一些。
與以往不同的是，商業(yè)保險的地位在這次的新政策中得以明顯提升。
閻建軍將這次的城鄉(xiāng)居民大病保險理解為一種“強制私營健康保險”，既不同于政府醫(yī)保也有別于純粹的商業(yè)保險。
“這次是由政府主導，商業(yè)保險機構承建，與一般商業(yè)保險產(chǎn)品不同。首先，競標承辦的商業(yè)保險機構不允許拒保，其次，在具體的費率、保障程度和范圍等方面，政府是占有主導地位的。”閻建軍分析稱。
《指導意見》要求，商業(yè)保險機構要依法投標。招標人應與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同,明確雙方的責任、權利和義務,合作期限原則不低于3年。
“或與職工醫(yī)保無關”
《意見》公布兩周以來，因其規(guī)定十分開放，未作任何細節(jié)要求，給地方政府留下了充分的自主決策空間。
僅從文件的名稱，廣州市番禺區(qū)醫(yī)療保險管理辦公室副主任楊艷珍說，根據(jù)她個人理解：“針對的是‘城鄉(xiāng)居民’，應該與已經(jīng)加入職工醫(yī)保的‘職工’無關。”
從目前的情況看，職工醫(yī)保的保障水平明顯高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，職工醫(yī)保對大病已有大力度的保障。從今年7月1日起，廣州市職工醫(yī)保年度最高報銷額提高到了34.48萬元，若超標，還可再報銷15萬元大病醫(yī)療補助金。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合不僅報銷上限要低很多(廣州分別為18.4萬元和15萬元)，而且未設置大病醫(yī)療專項資金。在這種對比下，基于公平，政府出臺政策給非職工補上大病醫(yī)療的保障，也在情理之中。
已加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的非職工有多少？各地城市化程度不一，非職工所占的比重也不同。以番禺區(qū)為例，職工醫(yī)保的參保人數(shù)為50多萬，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人數(shù)近10萬，新農(nóng)合的參保人數(shù)近60萬元?！兑庖姟啡舾吨T實施，將讓番禺近70萬人新添大病保障。
從醫(yī)?；饎澘?/span> 《意見》規(guī)定，大病保險的資金，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金中劃。如果這兩項基金有結余，就利用結余籌資；如果沒結余，就在提高籌資時統(tǒng)籌解決。 廣東省勞動和社會保障廳政策研究專家、中山大學嶺南學院風險管理與保險學系副主任宋世斌教授將這一思路概括總結為：“政府多補，單位、個人多繳。” 他認為，以目前的情況看，政府補漏，是重要的資金來源。因保障水平不同，各地醫(yī)保對政府財政的依賴程度有所不同。據(jù)廣州市醫(yī)改辦透露，過去三年，廣州市各級財政為醫(yī)保投入了70多億元。2011年，廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保虧空近2億元，最終由政府補漏。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保尚且收不抵支，又該如何“注資”給大病保險？ 不過，結合推行職工補充醫(yī)保的經(jīng)驗，宋世斌認為廣州市落實《意見》的賬本壓力并不大，以廣州市職工醫(yī)保為例，需個人繳納的“份子錢”不到100元/月，年度報銷上限高達49萬元，但仍然運轉(zhuǎn)無礙。 楊艷珍告訴記者，2010年，番禺區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保尚未納入廣州全市統(tǒng)籌，當年有結余。她認為，去年廣州市醫(yī)保虧空，情況特殊，因年度區(qū)間調(diào)整，去年的醫(yī)保保了14個月，虧空部分可能來自多出的2個月的醫(yī)療支出。只要運營得當，醫(yī)保完全有可能結余。 主要以自掏金額為依據(jù) 《意見》未列舉大病醫(yī)保保哪些病，它主要以自掏醫(yī)療費的金額為依據(jù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參與者，年度累計自掏醫(yī)療費超過當?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入(農(nóng)村居民年人均純收入)的，對超出部分按比例補償——這只是個建議，并非強制規(guī)定，地方政府可自行決定。 廣州城鎮(zhèn)居民2011年的年人均可支配收入約為3.43萬元，假設廣州市以該人均收入為界推行大病保險，則對于買了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的廣州市民而言，只有年度累計自掏醫(yī)療費超出3.43萬元的那部分，才能從大病保險報銷。 根據(jù)已有的醫(yī)保政策，廣州市居民目前的住院費用可報銷70%，居民自掏30%。也就是說，一個住院治療的患者只有在一年內(nèi)花掉多于11.4萬元的醫(yī)療費時，自掏總額才會多于3.43萬元。楊艷珍向記者透露，根據(jù)往年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，年度醫(yī)療費多于11.4萬元的病人，比例很低。 哪些醫(yī)療項目的費用可以報銷？《意見》授權地方政府自行確定，它只要求報銷比例不低于50%，“階梯式”報銷，費用越高報銷比例也越高。 宋世斌認為，決策者深知我國各地醫(yī)保事業(yè)發(fā)展不平衡，留下極大空間，讓地方政府因地制宜、量力而為。 《意見》的一大亮點，是提出通過招投標向商業(yè)保險機構購買大病保險，招標內(nèi)容包括補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等，中標后自負盈虧。 宋世斌分析認為，政府不指望商業(yè)保險機構點石成金，既確保保障水平和服務質(zhì)量，又能夠獨立地自負盈虧；政府看中的，主要是商業(yè)保險公司的專業(yè)能力，他們此前都有大病商業(yè)險的運營經(jīng)驗。引進商業(yè)保險公司的本質(zhì)，是政府貼錢購買服務。 《意見》公布后，惡性腫瘤等“典型大病”的患者欣喜地看到了新的救濟渠道近在眼前；而同樣耗費巨大的“非典型大病”則還在期待，廣東化州的周埡仙一家便是如此。 周埡仙和丈夫都隱性攜帶了地貧血基因，他們3歲的兒子小德卻是一名地貧患者，從出生到現(xiàn)在，一直靠藥劑維持血液循環(huán)系統(tǒng)的正常運轉(zhuǎn)。 小德3個月大時，被發(fā)現(xiàn)患有地貧，從那以后，他弱小的身軀就三天兩頭出現(xiàn)在醫(yī)院里。輸血和排鐵，每月需2100元左右。小德體弱，感冒時常引發(fā)肺炎，一年得住六七次院。小德每年的醫(yī)療支出都超過了4萬元。 “為了小德，我和丈夫帶著三個孩子到東莞打工。家庭純收入不到3000元/月，靠親友接濟才有錢給小德看病。”周埡仙以自家的賬本為例，試圖說明地貧患者亟待大病保險政策的惠及。 地貧兒盼救濟可能 小德現(xiàn)在還只是個3歲的幼兒，當他長到6歲左右時，每次就需注射2支去鐵胺，這筆開銷將翻倍；當他的體重增至50公斤時，每次需注射3~4支，開銷再次翻倍。“無底洞”對家庭的侵蝕，將隨著時間的推移而愈演愈烈。 《意見》指出通過招投標引入商業(yè)保險機構運作大病醫(yī)保，而保監(jiān)會發(fā)布的重大疾病商業(yè)險涉及25種基本疾病，其中不包括地貧，這讓地貧家長們有些悲觀。但如果不以病種、只以醫(yī)藥費的自付金額為標準，則大病醫(yī)保能給地貧家庭帶來一定程度的實惠。 周埡仙算了一筆賬，假設大病保險以人均純收入為界限，并能夠惠及地貧患者、以50%的最低比例報銷，他們家一年可以少支出0.6萬元醫(yī)療費：茂名地區(qū)2011年的農(nóng)民人均純收入約為0.8萬元，小德一年自掏醫(yī)藥費2萬元(暫不計血錢)，超出0.8萬元這條界限的金額為1.2萬元，可報銷50%即0.6萬元。周埡仙非?？粗剡@個救濟的“可能性”。 希望惠及普通人 學術界在普遍稱贊的同時，也從學理角度提出了一些專業(yè)意見。中國社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，假設大病的醫(yī)療總花費達到數(shù)十萬元，則即便提高保障力度，普通人群也很難承擔自付部分。 朱恒鵬建議，更好的做法是將基本醫(yī)保基金全部用于“?；?rdquo;，同時降低個人支付的保費，減少的保費由參保人自行向保險公司購買商業(yè)保險；對貧困家庭的大病治療保障，則通過定向性的大病醫(yī)療救助來實現(xiàn)。 宋世斌表示贊同：報銷比例偏高將催生“過度治療”，而且衛(wèi)生經(jīng)濟學的研究已表明，這并不能解決窮人看不起大病問題；窮人看大病的救濟，不能只盯著醫(yī)保，還得借助民政部門的醫(yī)療救濟和公益慈善事業(yè)。 美國：越是小病個人自掏得越多，越是大病政府貼錢越多 新加坡：強制“?；?rdquo;的基礎上自愿“保大病” 宋世斌認為，中國目前的醫(yī)保水平雖然距離發(fā)達國家還有差距，但這一舉措已屬超前。所有國家的醫(yī)保都不可能大包大攬，報銷比例過高，政府財政難以為繼，終將破產(chǎn)。 因而，各國的醫(yī)保都有側(cè)重點，把錢用到刀刃上，比如，美國醫(yī)保重點保大病，越是小病個人自掏得越多，越是大病政府貼錢越多，商業(yè)保險則被視為公共醫(yī)療的重要補充。 新加坡的醫(yī)保制度極具研究價值：在強制“?；?rdquo;的基礎上自愿“保大病”。廣東省中醫(yī)院一位資深管理專家告訴記者，起初，新加坡政府推行免費醫(yī)保，最終導致醫(yī)療需求無限膨脹，政府不堪重負。上世紀80年代中期，新加坡便對“大包大攬”的醫(yī)保制度進行了改革。 新辦法把新加坡醫(yī)保從“全民免費型”轉(zhuǎn)向“儲蓄基金型”，強制要求國民把每月工資的6%~8%存入個人健康賬戶，在個人對自己負責的基礎上，政府負擔部分費用，政府和個人都負擔。 在“?；?rdquo;的前提下，新加坡于1990年推出了大病保險計劃，個人自愿投保，保費從個人健康儲蓄金中扣除，交給商業(yè)保險公司運作。目前，新加坡的大病保險計劃覆蓋率已超過90%。 “新加坡政府和國民已經(jīng)達成共識：健康首先是國民個人的責任，每個人都應對自己負責；其次才是政府的責任。”這位專家說。 保哪些?。?/span>
為何引進商業(yè)保險公司？
“非典型大病”盼受惠
大病和小病，優(yōu)先保哪個？
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