投保須知:如何解決保險理賠難?

發(fā)布者:王瀟茵|發(fā)布時間:2012-11-08 10:11:00

保險產品已經深入人們的生活,但還是有很多人對保險存在誤解,來源于保險糾紛案件的發(fā)生,很多人不相信保險產品,然而,保險理賠難并不是主觀形成的,通過一定的方法可以克服保險理賠難的問題。

近年來,雖然監(jiān)管力度在不斷加大,保險市場秩序在不斷規(guī)范,但“理賠難”問題卻仍然未得到很好解決,某種程度上阻礙了人們對保險的熱情。提到保險,一些人往往會認為不死不殘不理賠。而在近年來的歷次重大事故當中,保險理賠的快速通道也多次出現(xiàn)在民眾的視線當中。一方面是民眾的抱怨,一方面是保險公司的快速反映,那么保險“理賠難”的誤解到底是如何形成的?該如何避免理賠難的現(xiàn)象呢?

  保險“理賠難”問題形成的原因

投保人方面,一是保險客戶投保環(huán)節(jié)不謹慎, 簽約時草率, 對條款理解不透徹, 為日后理賠埋下隱患; 對理賠程序及事項不太明了, 或存在誤解, 也極容易在出險理賠時產生爭議, 引發(fā)賠償糾紛。二是保險客戶對保險公司期望過高。一些消費者認為買了保險,當發(fā)生保險事故時可以全賠,而當理賠時往往認為保險公司是強勢,蓄意讓消費者不能獲得全賠,從而造成對保險公司的誤解。三是由于保險市場是一個信息不對稱的市場,投保人可能無意或故意不履行如實告知義務,保險事故發(fā)生后保險公司不進行賠償時,投保人會存在很大的不滿。

保險公司方面,一是部分保險公司對分支機構和人員缺乏有效管理,導致銷售誤導、核保不嚴等情況,由于這些業(yè)務前期埋下的隱患,造成出險后理賠困難。二是理賠工作與保險業(yè)的快速發(fā)展不相配套,公司理賠專業(yè)人才缺乏, 現(xiàn)有的理賠人員, 大多數不具備專業(yè)的理賠知識和能力, 辦事效率低下, 每當出現(xiàn)復雜賠案時, 往往難以作出準確判斷。三是市場的惡性競爭導致保費漏損,保險公司為了追求利潤而只能拖賠惜賠,竭力擠壓被保險人的賠款, 造成“理賠難”。

外部環(huán)境方面,一是相關法律制度不健全。由于相關制度不健全, 理賠涉及的很多機構、部門, 如醫(yī)院、公安部門等都沒有法律規(guī)定的義務和責任為保險理賠提供證明, 這在一定程度上增加了理賠調查取證的難度, 拖延了理賠時間。二是保險行業(yè)理賠難的言論泛濫。社會上“投保容易理賠難”的輿論,致使群眾一遇到保險理賠的糾紛就認為是保險公司的責任,沒有正確的態(tài)度面對理賠。三是社會監(jiān)督有待加強。社會監(jiān)督對生活的各個方面產生的影響正在逐步加強, 如果能夠有效利用這種力量, 對解決保險理賠難問題十分有益。目前,我國在利用保險評級機構、新聞媒體、獨立審計等機構發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠, 對保險公司的影響甚微, 沒有起到應有的督促作用。

  進一步解決好“理賠難”的幾點建議

新《保險法》的頒布實施,進一步明確、完善了保險合同的具體規(guī)定,著重加強了對被保險人利益的保護, 在一定程度上能減少“理賠難”的問題。在監(jiān)管層面,可以從以下幾個方面進一步解決好“理賠難”問題。

(一)加強內控合規(guī)建設。

一是督促保險公司完善內部管理制度。保險公司內部管理直接影響業(yè)務質量的高低,許多理賠案件的發(fā)生,就是由管理上的漏洞造成的。要督促保險公司健全內控制度,建立科學的理賠機制,提高理賠人員的素質。將保險消費者接受服務的滿意度納入到考核指標中,做到職責分明、平衡制約、考核有據、獎優(yōu)罰劣;加強對結案率和未決賠款的考核力度,并將其與崗位目標考核內容掛鉤,以評定優(yōu)劣。二是清理保險條款中各類不合理的霸王條款,減少由于理賠糾紛引起的法律訴訟。三是進一步加強對保險公司的監(jiān)督管理,加大違規(guī)處罰力度,增大保險公司的違規(guī)成本,從源頭上切斷保險公司主觀上不按合同辦事的動機。

(二)加大信息披露力度。

一是要加大保險業(yè)的透明度,對保險公司的經營情況和處罰情況對外公布; 指定中立的信息披露渠道, 讓社會公眾及時、完整地掌握公司、產品和市場情況的重要信息, 改變保戶只能聽取保險公司和業(yè)務人員一面之詞的現(xiàn)狀。二是對產、壽險分別制定詳盡、具體操作性強的理賠標準,并以規(guī)范性文件的形式發(fā)布;限定各家保險公司對手續(xù)齊全的賠案及時賠付的時間;監(jiān)督檢查各家公司的服務承諾、索賠須知、賠款計算方法等內容的公開情況,并對社會定期公布。三是建立良好的輿論導向,加強輿論監(jiān)督,使其在理賠中起到促進保險業(yè)健康發(fā)展的作用。

(三)提高保險代理人的從業(yè)標準,建立保險代理人誠信體系。

保險代理人在我國保險業(yè)發(fā)展初期功不可沒,但由于從業(yè)標準較低,從業(yè)人員素質不高,銷售誤導時有發(fā)生,不僅損害了廣大投保人的利益,更擾亂了保險業(yè)的秩序,使人們對我國的保險業(yè)產生了懷疑。提高保險代理人的從業(yè)標準,提升代理人素質,建立執(zhí)業(yè)誠信檔案,完善對代理人的監(jiān)管,是減少保險糾紛的一個重要方法。同時,保險公司也要探索新途徑來增加代理人的歸屬感,比如增加福利、職員制、員工持股等。

(四)大力促進保險公估業(yè)發(fā)展。

通過專業(yè)的保險公估公司接受保險當事人的委托,負責損失檢驗和理算工作,既可以使保險賠付趨于公平、合理,減少理賠糾紛,又可以促進保險公司優(yōu)化內部結構,節(jié)省大量的人力、物力、財力。在美國等發(fā)達國家,保險公估人經營的承保和理賠業(yè)務,占到了全部保險人理賠和風險評估業(yè)務的80%,但目前我國保險公估業(yè)的發(fā)展才剛剛起步,整體水平還很低。因此,應該通過政策層面創(chuàng)造條件促進保險公估業(yè)發(fā)展,制定保險公估的實施細則、法規(guī),對各險種的公估行為予以具體規(guī)定,將有助于保險公估行業(yè)的規(guī)范和健康發(fā)展,同時也能贏得保險雙方當事人對保險公估人的信賴,減少“理賠難”的問題。

(五)加強與公安等司法機關的聯(lián)系,打擊保險騙賠等違法行為。

由于保險違法犯罪執(zhí)法力度不夠,保險理賠工作的正常秩序受到了較大威脅,騙賠行為屢見不鮮,這對保險正常理賠造成了很大的影響。執(zhí)法不嚴、司法不公導致賠款逐年上升,助長了騙賠等保險欺詐行為的蔓延,嚴重損害了保險業(yè)的形象,客觀上也助長了“理賠難”言論的泛濫。因此,應加強與公安等司法機關的聯(lián)系,加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督,嚴厲打擊保險騙賠等違法行為,以解決“理賠難”問題。

近年來,隨著監(jiān)管力度的加大,保險市場秩序不斷規(guī)范,但“理賠難”問題仍然未得到很好解決,極大阻礙了人們對保險的熱情。如何解決“理賠難”的問題,將會關系到我國保險業(yè)下一步的發(fā)展方向。

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