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人們投保是為了給自己增加一份保障，很多人因為不了解保險導致一些理賠難的問題，對此，專家呼吁消費者正確了解保險，是獲得理賠的根本前提。今天就一起了解一下團體健康險的投保與理賠措施。

團體健康保險是以各種社會團體為投保人，以其所屬員工為被保險人(包含團體中的退休員工)，當被保險人因疾病或分娩住院時，由保險人負責對其住院期間的治療費用、住院費用、看護費用，以及在被保險人由于疾病或分娩致殘疾時，由保險人負責給付殘疾保險金的一種團體保險。

在團體健康保險中，團體是指保險關(guān)系的相對方即被保險人。團體保險中的團體除了具有團體的一般屬性外，還需要滿足一定的條件。參加團體保險的團體不能是為投保團體保險而組成的團體，而必須是已經(jīng)存在的、有特定業(yè)務(wù)活動、實行獨立核算的正式法人團體。

團體保險對團體投保絕對人數(shù)要求一般不得少于50人。近年來對投保人數(shù)的要求逐漸降低，對10人甚至10人以下的團體也可以承保；要求投保團體的參保比例為全部合格職工人數(shù)的75％，如果保費全部由雇主負擔，則全部職工必須100％參加。

為了合理地控制理賠成本和管理費用，避免逆向選擇，通常對投保團體的成員資格做出限制性規(guī)定。第一，團體保險只針對團體中的全職或?qū)Ｂ殕T工，兼職員工不能作為團體保險的被保險人。第二，參加團體保險的團體成員應為正常的在職工人，退休人員、病休員工和臨時工等一般不能作為團體保險的被保險人。第三，團體中的成員應具有一定的流動性，使團體的平均年齡始終保持在相對穩(wěn)定的水平。第四，對于新進員工則要求經(jīng)過試用期后才能參加團體保險。

投保注意事項

企業(yè)在投保團體健康險時應注意以下一些問題：1）確定保險金額。投保多少健康險，是讓企業(yè)頭痛的事情，保費支出太多則會成為負擔，如果太少則起不到保障的功能，一般要根據(jù)企業(yè)的員工福利體系，根據(jù)保險在各項保障中所占的地位，確定投保保額。

關(guān)注保障范圍。目前，市場上的團體健康險保障范圍主要包括：因意外或疾病所致的門急診或住院醫(yī)療、住院津貼、女性健康、重大疾病等。保險公司將團體健康險靈活搭配，進一步滿足企業(yè)需要：有的團體保險將健康險與壽險、意外險組合在一起，如中宏的"團體福利精選計劃"、"團體福利菁英計劃"等；有的團險則是將健康險作為附加險種，如金盛的"附加團體意外傷害醫(yī)療保險"、"附加團體住院醫(yī)療保險"，增加了保險組合的靈活性；另外還有獨立的團體健康險，如太保的"管理式團體健康保險"，購買時不必附加于其他險種之上，可以單獨投保。

購買時，企業(yè)應提供員工的詳細資料，如人數(shù)、年齡、身份證、男女比例、職業(yè)、健康申明，如有必要，還需提供員工健康告知書。保險公司將根據(jù)詳細情況給出精準的費率。團體健康險的最低人數(shù)為5人或者8人，并且投保人數(shù)要占企業(yè)總?cè)藬?shù)的75%以上，以防范投保人逆向選擇的道德風險。

看清保單中的免賠額和賠付比率，很多團體健康險對門急診費用會有50－500元不等的免賠額，有的則沒有。此外，對于住院醫(yī)療、醫(yī)藥費用賠付比例也不同，有的為醫(yī)保范圍內(nèi)的全額給付，有的只給付80%。如果公司福利情況好，可以選擇免賠額度低，給付比例高的保險，充分發(fā)揮團體健康險的保障功能。

團體健康險投保后，保險公司會給每位承保成員服務(wù)卡和手冊，方便其有問題能及時與保險公司聯(lián)系咨詢；當企業(yè)有人員流動時，投保單位在團險業(yè)務(wù)人員的幫助下提供相關(guān)的單證資料（各公司要求不完全一樣）即可辦理人員變更或減少手續(xù)，一般5個工作日內(nèi)都可以處理完畢。

凡事都應該知己知彼。被保險人首先需要了解自己享有的保險權(quán)益，才能更好地獲得保障。投保了團體健康險后，員工需要了解的主要為保險責任、保障額度、保障期限、除外責任，以及具體申報理賠時需要提供的材料等，這些信息一般可以從保險公司為企業(yè)提供的員工手冊上了解到。一旦出險，客戶可以先向公司人力資源部門咨詢，或者撥打保險公司的熱線電話，再進行相關(guān)理賠。

有的企業(yè)可能會同時向幾家不同的保險公司投保健康險，這在理賠過程中可能涉及到多次使用醫(yī)療費用收據(jù)的問題。為此須提醒廣大團體健康險客戶：為了順利理賠，客戶必須留意相應保障項目的“責任免除”事項，同時對于以下細節(jié)應予注意：

1)非本人就診的費用無法得到理賠，因此不要讓他人代診。在此，也提醒一下，應仔細檢查申報理賠的發(fā)票上的姓名是否與本人一致，如果不一致，基本上會遭到拒賠。導致這樣的原因可能有：有些醫(yī)院開具發(fā)票時可能將病人的姓名打錯，或者本人姓名與投保時已不一致，因此客戶必須在這些環(huán)節(jié)盡量細心，如有改名，須提供有關(guān)機構(gòu)的更名證明或者戶口本等，最好能及時通過自己公司的人力資源部告知保險公司做更新。

(2)了解哪些是公司所購團體健康險中指定的醫(yī)院，必須要前往這些醫(yī)院就診，如果在指定范圍之外，一般都不予理賠。

(3)在無特別約定的前提下，在醫(yī)院藥房以外的機構(gòu)購藥的費用將不會獲得補償(如自行到社保定點藥店購藥的費用)。如果確實因為醫(yī)院藥房無該種藥品，而需到外面購買，需由醫(yī)院門診辦公室等部門加蓋外配章。

(4)無病癥單純開藥：有的員工看病時讓醫(yī)生開一些與病情不相關(guān)的藥品，以備病時用或保健。這樣開出的藥品以及相關(guān)費用將不會獲得賠償。

(5)提供的材料中要有與發(fā)票一致的病史，僅提供發(fā)票、無病史或者病史不完整，也會影響理賠。

(6)無病癥檢查視同例行的常規(guī)體檢，保險公司是不會予以報銷理賠的。因此只有當客戶有癥狀時進行的醫(yī)學檢查，符合報銷范圍的部分才能得到正常理賠。